FİRMA BİLGİ FORMU

1) Genel Bilgiler

Firma Adı :
Adresi :
İl :
Telefon :
Faks :
Ticaret Sicil No :
Vergi Dairesi :
Vergi Numarası :
Posta Kodu :
Web Sitesi :
E-Posta :
Kuruluş Yılı :
Kurucu Ortak Sayısı :
Ödenmiş Sermaye :

2) MALİ BİLGİLER: (Tüm değerleri Milyar TL.olarak veriniz.)

Yıl	Ürün Cirosu	Dış Satım	Toplam

3) ORTAKLIK YAPISI:
Eğer varsa en büyük 5 ortak için doldurunuz. Ortağınızın tüzel kişi (yerli/yabancı) olması durumunda, ilgili bilgileri ayrı bir sayfada detaylı olarak veriniz. Yabancı ortaklar için Hazine Müsteşarlığı vb. olmak üzere gerekli izinlerin bir kopyasını ekleyiniz. Ortağınızın şirkette görevi yoksa belirtiniz.

(Ortak) Adı Soyadı	(Ortak) Şirketteki	(Ortak)Mesleği	(Ortak)Şirketteki Payı

4) İLGİLİ KİŞİLER:
HACETTEPE TEKNOKENT'in temasta bulunacağı firma yetkililerini yazınız.

Adı Soyadı	Mesleği	Şirketteki	Telefonu

5) AR-GE ÇALIŞMALARINIZ:

Proje Adı (Son üç yıl)	Niteliği/Amacı	Bütcesi	Mevcut Durumu

6) AR-GE ORTAKLARINIZ:
AR-GE çalışmalarınızdaki projelerinizde işbirlikleri veya ortaklıklar varsa, yaptığınız kurumu belirtiniz. İşbirliğinin niteliği bölümünde; finansman, danışmanlık sağlama vb. gibi, bilgileri veriniz.

Proje	Başlangıç Tarihi	İşbirliği Yapılan Kurum	İşbirliği Niteliği

7) ÜRÜNLERİNİZ:
Son 3 yıldır firmanızın cirosunun asgari % 80'nini oluşturan ürünleri veya hizmetleri açıklayınız. Menşei sütununda kendi üretiminiz, dağıtıcılık veya temsilcilik gibi hususları belirtiniz.

Ürün/Hizmet Adı	Cirosu (Milyar TL)	Menşei	Kullanılan Standartlar

8) ÇALIŞTIĞINIZ STANDARTLAR:
Firmanızın sahip olduğu standart eğer belli bir tip ürüne veya hizmetinize aitse özellikle belirtiniz.

Ürün/Hizmet Adı	Standart Adı	Standart Alış Tarihi	Veren Kurum

9) KULLANDIĞINIZ MAKİNE VE EKİPMANLAR:
Üretimde ve AR-GE' de kullanılan makine, ekipman, yazılım altyapısına ilişkin bilgiler veriniz.

Adı	Niteliği/İşlevi	Özellikleri	Üretim/Lisans Tarihi

10) PERSONEL BİLGİLERİNİZ:
Aşağıdaki bilgileri, sayısal değerler olarak veriniz. Yönetici personel için ayrıca çalıştıkları konuları ve projeleri içeren özgeçmişlerini de ekleyiniz.

11) AR-GE Personeliniz

Adı Soyadı	Mesleği	Eğitimi	Şirkette Çalıştığı Süre

12) Eklemek istediğiniz dosya varsa burdan gönderebilirsini

Aşağıdaki ekleri ayrıca teslim etmeniz gerekmektedir.
EK-1. Kuruluşunuzun idari yapılanma şemasını gerekli açıklamalar ile birlikte ekleyiniz.
EK-2. Kuruluşunuzun Ticaret Sicil Belgesi ve son üç yıllık bilanço ve kar/zarar tablolarını ekleyiniz.
EK-3. Firmanızın orta vadeli stratejileri ile misyon ve vizyonunuzu açıklayan kısa bir yazıyı ekleyiniz.

Persone Niteliği

Üretim

Diğer
(Yönetim,
Destek vb.)

Toplam
Çalıştığı Yıl

Firmada
Çalıştığı Yıl

Toplam

Doktoralı

Yüksek Öğrenimli

İdare ve Destek